الفخ الأول: "التوقعات المثالية"
في البداية، تبدو صعوبة إزالة المرارة ضئيلة. فالمرارة من النوع المساريقي والحرة أسهل في الإزالة من الزائدة الدودية، وعادة ما يتم التعامل مع هذه الحالات البسيطة بالمنظار. وما تبقى للجراحة المفتوحة هو حالات التهاب المرارة المزمن، والتهاب المرارة القيحي أو الغرغريني، والتهاب المرارة الضموري الخطير، والذي يُطلق عليه غالبًا فخ الموت.
إن مواجهة المرارة بهذه التوقعات المثالية قد تقودك دون علمك إلى فخ عقلي من صنع يديك.
الفخ الثاني: المرارة داخل الكبد
قد يكون الشعور بالسعادة عند اكتشاف المرارة الصغيرة مبكرًا إذا تبين أنها مرارة داخل الكبد. قبل البدء في إزالتها، اضغط على جانبي المرارة بإصبعين. إذا غاصت في الكبد، فتهانينا - لديك مرارة داخل الكبد.
لقد تفاجأت وأخذت على حين غرة، أليس كذلك؟!
الفخ 3: قمع المرارة
من الخارج، قد يبدو القمع على شكل قمع يتناقص تدريجيًا. ربما بسبب عادتنا في رسم المرارة بهذا الشكل، نصل إلى الاعتقاد بأنها في الواقع على شكل قمع.
في الواقع، غالبًا ما ينتفخ باتجاه الكبد. سواء كنت تقوم بتشريح عكسي أو رجعي، فعندما تصل إلى القمع معتقدًا أنك قريب من النجاح، فقد تجد اتجاهه يشير إلى الكبد!
في هذه المرحلة، تدرك أن فراش المرارة يشكل تحديًا كبيرًا، حيث يُعد القمع الجزء الأصعب. ومع ذلك، إذا قمت أولاً بفتح الصفاق الموجود أعلى وأسفل القمع، واستخدمت مشبكًا منحنيًا كبيرًا لفصله عن فراش المرارة، ومرر رباط الحذاء عبر النفق، ورفعه برفق، فسيكشف هذا الانتفاخ عن أن هذا الحجر هو في الواقع حجر الأساس المثالي!
الفخ الرابع: الكي الكهربائي لوقف النزيف
عند فصل فراش المرارة، من الشائع حدوث نزيف من الأوعية الدموية المخترقة. ولعلاج هذه المشكلة بسرعة، يمكن استخدام الكي الكهربائي العدواني. ورغم فعاليته بشكل عام، إلا أنه قد يسبب أحيانًا نزيفًا أكثر حدة. انظر عن كثب - فقد يخترق الكي الكهربائي فراش المرارة ويدخل الكبد!
الفخ 5: السماكة المتغيرة
في حالات التهاب المرارة القيحي الشديد، يكون جدار المرارة سميكًا للغاية، مما يؤدي إلى افتراض أن جميع الأجزاء سميكة بنفس القدر. ومع ذلك، أثناء التشريح، قد تقطع الجدار عن طريق الخطأ. تذكر أن الجدران الأمامية والخلفية للمرارة لها هياكل مختلفة، وتختلف في السُمك والقوة.
الفخ السادس: "ضائع ولا يستطيع العودة"
بعد قطع جدار المرارة، قد ترغب في العودة إلى الطبقة الطبيعية بسرعة. على الرغم من أن حافة الخرق مرئية، فإن رفعها بعناية قد يكشف عن أن جدار المرارة القوي سابقًا يتمزق الآن مثل جلد التوفو، ويصبح غير واضح بشكل متزايد. وبينما تكافح في هذا الأمر، فإن إدخال إصبعك في القمع للعثور على الاتجاه الصحيح قد يكشف عن القاعدة التي تشير إلى هيلوم الكبد. يمكن أن يصبح رباط الحذاء المربوط بالقمع شريان حياة!
الفخ السابع: "قريب جدًا ولكن بعيد جدًا"
بالنسبة للمرارة التي تحتوي على مثلثات كيسية غير واضحة، غالبًا ما يتم التفكير في التشريح الرجعي. بعد تتبع القمع إلى الخصية الكبدية، قد تجد أن هدفك قريب بشكل مثير للدهشة، ولكنه بعيد المنال بشكل محبط!
الفخ 8: العقدة الليمفاوية الحارسة
تساعد العقدة الليمفاوية الحارسة في المثلث الكيسي على تحديد القناة الكيسية والشريان. ومع ذلك، في حالات الالتهاب الشديد، يمكن أن تكون العقدة الليمفاوية الحارسة المتضخمة مشكلة. إزالتها أمر جيد، ولكن إذا قادك الفضول إلى قطعها، فقد يكون اكتشاف وجود حصوة بالداخل أمرًا مفاجئًا للغاية!
فخ الموت: التهاب المرارة الضموري!
قد تبدو المرارة بحجم حبة الجوز غير ضارة، ولكن هل فكرت في أنها ربما لم تكن صغيرة إلى هذا الحد دائمًا؟ إذا تم تقليص فراش المرارة والكبد والقناة الصفراوية المشتركة والشريان الكيسي والشريان الكبدي الأيمن إلى مساحة بحجم حبة الجوز دون فجوات، فهل ستظل تشعر بالثقة في معالجتها دفعة واحدة؟
الفخ النهائي: عملية استئصال المرارة!
ونظراً لسمعتها المروعة، فإن تجنب استئصال المرارة قد يبدو حكيماً إذا لم تكن مهاراتك على المستوى المطلوب. ومع ذلك، فإن التهاب المرارة الشديد، الذي قد يؤدي إلى نخر وثقب، يتطلب التدخل. والحل الوسيط هو استئصال المرارة. ولكن ضع في اعتبارك هذا: إذا أدى الالتهاب إلى إغلاق القناة الكيسية، فإن المرارة تستمر في إفراز المخاط. وفصلها عن القنوات الصفراوية يترك المرارة معزولة. وفي حين أن إدخال الأنبوب أمر سهل، فإن تفسير سبب عدم إمكانية إزالته قصة أخرى. لذلك، يجب أن يكون استئصال المرارة الملاذ الأخير، فقط عندما لا تترك حالة المريض أي خيار آخر.
جراحة إزالة المرارة – كيفية الاختيار
- الجراحة المفتوحة أم المنظار؟ بالنسبة لجراحي المنظار ذوي المهارة العالية، يمكن إجراء معظم عمليات إزالة المرارة بالمنظار. ومع ذلك، في الحالات التي تعاني من التهابات القناة الصفراوية المتكررة، والتهاب المرارة الحاد، والتهاب المرارة الضموري، وتاريخ جراحة الجزء العلوي من البطن، والتهاب القناة الصفراوية القيحي، واضطرابات النزيف، واليرقان الانسدادي، وما إلى ذلك، فإن الجراحة المفتوحة هي الأفضل.
- الشق المائل تحت الضلع أم شق المستقيم البطني؟ تشمل فوائد الشق المائل توترًا أقل وندبات أصغر وكشفًا أفضل للقناة الصفراوية في الكبد وتقليل الالتصاقات بعد الجراحة. أما العيوب فهي تلف كبير لأعصاب جدار البطن والأوعية الدموية وارتفاع خطر العدوى والحاجة إلى أدوات متخصصة. في الممارسة العملية، يستخدم الشق المائل في المقام الأول لاستئصال المرارة بشق صغير طفيف التوغل والحالات التي تتطلب استئصال فص الكبد.
- الإزالة العكسية أم العكسية؟ الطريقة القياسية هي الإزالة العكسية، والتي تتضمن أولاً تحرير المثلث الكيسي، وربط القناة الكيسية والشريان - بالبدء في الأساس بالجزء الأصعب. تبدأ الإزالة العكسية بالأجزاء الأسهل، على أمل أن يظهر مسار مع تقدم الجراحة. ومع ذلك، نظرًا لعدم التعامل مع الشريان الكيسي في البداية، فإن النزيف أكثر شيوعًا، ويصبح تحرير فراش المرارة أمرًا صعبًا. يمكن أيضًا دفع الحصوات الموجودة في المرارة إلى القناة الصفراوية المشتركة، مما يخلق مضاعفات جديدة. بسبب النزيف والجذب، يمكن أن تتغير العلاقات التشريحية في المثلث الكيسي، مما يجعل الإجراء أكثر صعوبة. بمجرد تحرير المرارة جزئيًا، لا يوجد عودة إلى الوراء. لكن البدء بالمثلث الكيسي ليس بالأمر السهل دائمًا، خاصة مع تضخم القمع وإصابة هيلوم الكبد. بدلاً من ذلك، يمكن للمرء أن يبدأ من المنتصف، من الحافة العلوية للمرارة، إذا كان من الصعب تحرير المثلث الكيسي. في الحالات الصعبة، قد يكون تحرير القناة الصفراوية المشتركة والشريان الكبدي ممكناً.
- ربط أو قطع القناة الكيسية على الفور؟ بعد تحرير المثلث الكيسي، من المغري ربط القناة الكيسية والشريان وقطعهما على الفور. ومع ذلك، فإن الاختلافات التشريحية شائعة؛ فقد يكون الشريان الكيسي المفترض شريانًا كبديًا أيمنًا شاذًا، أو قد تكون القناة الكيسية بها قناة كبدية إضافية متصلة. لذلك، يجب تتبع الشريان الكيسي باتجاه المرارة للتأكد من أنه يدخل المرارة فقط قبل ربطها وقطعها. بعد ربط القناة الكيسية، لا تقطعها على الفور؛ انتظر حتى يتم تحرير فراش المرارة بالكامل، ثم اقطعها أخيرًا. قد يبدو الأمر وكأنه جهد إضافي، ولكن مثل العلم في حفرة الجولف الذي يحدد الهدف، فإنه يوفر هدفًا واتجاهًا واضحين. بدون هدف واضح، تكون الرحلة أطول.