الأسباب
(1) الإصابة الناجمة عن ثقب
تشمل الأسباب: ① شق الثقب في جدار البطن صغير جدًا، ويتم استخدام قوة مفرطة للتغلب على مقاومة الجلد أثناء الثقب؛ ② إتلاف الأعضاء المتضخمة أو المترهلة عن طريق الثقب بالطريقة "الصحيحة"؛ ③ قد يعاني المرضى الذين لديهم تاريخ من جراحة البطن، أو التهاب الصفاق الأولي أو الثانوي، أو تاريخ من التهاب الصفاق السل، أو تاريخ من الصدمات البطنية من التصاقات واسعة النطاق داخل البطن. ضعف حركة الأعضاء المجوفة الملتصقة يجعلها عرضة للإصابة؛ ④ تمدد شديد في الجهاز الهضمي. عند إعطاء الأكسجين باستخدام قناع أو إذا تم وضع أنبوب القصبة الهوائية في المريء بشكل غير صحيح، يمكن أن تصل المعدة المنتفخة للغاية إلى السرة، مما يتسبب في حدوث إصابة.
(2) ثقب مخروطي على الرغم من صعوبات النفخ الحقيقية
باستخدام طريقة إغلاق الإبرة Veress لتحديد استرواح الصفاق، فإنه لا يستطيع اكتشاف صعوبات النفخ الحقيقية الموجودة. يؤدي الاستمرار في الوخز الأول للنفخ المخروطي في النهاية إلى إصابة الأعضاء داخل البطن.
(3) الاستخدام غير السليم للأدوات الجراحية
مثل الشد المفرط بالملقط مما يسبب تمزق الكبد أو جدران المعدة أو الاثني عشر أو المساريقا؛ والكهرباء غير المقصودة لأداة الكي الكهربائي أثناء الجراحة، أو الخلط بين الأدوات الجراحية الكهربائية وغير الكهربائية، أو ضعف التنسيق أثناء العملية مما يتسبب في ملامسة أداة الكي الكهربائي عن غير قصد للأعضاء القريبة، مما يؤدي إلى إصابة حرارية للأمعاء. وجد ويري أن 65.52٪ من إصابات الأمعاء حدثت أثناء الإدخال الأولي للأدوات في البطن، ويرجع ذلك في المقام الأول إلى إصابات من إبر النفخ والوخز المخروطية؛ وحدث 27.58٪ أثناء عملية التشريح؛ و6.89٪ كانت ناجمة عن التخثر الكهربائي والقطع الكهربائي.
(4) المخاطر الكامنة في الأدوات الجراحية
عند فصل الأنسجة بأشعة الليزر، من السهل التسبب في إصابات ثانوية، وقد تم إيقافها الآن. يمكن أن تتسبب السكاكين الكهربائية أحادية القطب عالية التردد أيضًا في تلف الأعضاء داخل البطن بسبب فشل العزل، والاقتران السعوي، والاقتران المباشر، و"تأثير البحث عن الجلد" داخل تجاويف الجسم المغلقة. إن السكين بالموجات فوق الصوتية المخصصة للمنظار والتي تم طرحها مؤخرًا هي أداة قطع آمنة وفعالة، بدون رذاذ، مما يجعلها مريحة للغاية للاستخدام.
(5) الفشل في فهم المؤشرات والتوقيت للتحول إلى الجراحة المفتوحة
بالمقارنة مع الجراحة المفتوحة، غالبًا ما تصبح بعض القيود المتأصلة في الجراحة بالمنظار واضحة جدًا مع زيادة التعقيد الجراحي ونقص الخبرة. في هذه المرحلة، غالبًا ما يكون التحول الحاسم وفي الوقت المناسب إلى الجراحة المفتوحة هو الوسيلة الأكثر أهمية لضمان السلامة والجودة الجراحية. غالبًا ما يدرك الجراحون الذين عانوا من مضاعفات جراحية خطيرة هذا: ما إذا كان التحول إلى الجراحة المفتوحة في مواقف معينة أصبح نقطة تحول في تحديد نجاح أو فشل الجراحة.
الخصائص والإدارة
تتطلب الإصابات التي تلحق بالأعضاء الداخلية أثناء العمليات الجراحية بالمنظار، اعتمادًا على العضو المحدد المصاب ووقت التشخيص، طرق علاج متنوعة.
(1) إصابات الأعضاء الصلبة
إذا أصيب المريض بإبرة النفخ، بسبب صغر حجم الضرر، فغالبًا لا يحدث نزيف حاد أو علامات صدمة نزيفية، ولا يتطلب الأمر علاجًا خاصًا بشكل عام. إذا أصيب المريض بالوخز المخروطي ولم يتم اكتشافه على الفور أثناء الإجراء، فقد يعاني المريض من صدمة نزيفية بعد الجراحة. بعد التشخيص، يجب إجراء استكشاف البطن لوقف النزيف في نفس الوقت مع تدابير مضادة للصدمة. غالبًا ما تحدث إصابات عضلات الحجاب الحاجز عند الأطفال أو بسبب الاستخدام غير السليم للخطافات الكهربائية. قد يعاني المرضى من ضيق في التنفس وصعوبة في التنفس بعد الجراحة، مع إظهار الأشعة السينية للصدر علامات استرواح الصدر. إذا كان استرواح الصدر ضئيلًا، فيمكن علاجه بالشفط بالإبرة؛ إذا كانت النتائج غير مرضية، فقد يكون تصريف الصدر المغلق ضروريًا. يمكن أن تختتم إصابات الحجاب الحاجز التي تم اكتشافها أثناء الإجراء، مع ثقوب صغيرة، الجراحة بمراقبة دقيقة بعد الجراحة. تتطلب الثقوب الأكبر إصلاحًا بالمنظار أو البطن المفتوح.
(2) إصابات الأعضاء المجوفة
بالنسبة للإصابات التي تم تحديدها أثناء الإجراء، يمكن للجراحين المهرة إجراء إصلاحات بالمنظار؛ وإلا، فقد يكون النهج المفتوح ضروريًا للإصلاح المقابل. قد تظهر ثقوب الأعضاء المجوفة التي لم يتم اكتشافها أثناء الإجراءات بالمنظار سريريًا في نوعين بعد الجراحة:
① قد تحدث أعراض وعلامات مبكرة بعد الجراحة لالتهاب الصفاق النموذجي، وذلك عند تجاهل الثقوب الموجودة في الأعضاء المجوفة أثناء العملية. ومع ذلك، لا تزال الحالات السريرية للتشخيص المتأخر شائعة. والسبب الأكثر شيوعًا للتشخيص الخاطئ هو عزو شكاوى المريض بعد الجراحة إلى "ضعف التحمل".
② نخر، انفصال، وتأخر في ثقب أنسجة الأعضاء المجوفة بسبب الكهرباء أو الليزر. المسار الطبيعي لمثل هذه الإصابات ينطوي على فترة وجيزة من التعافي المستقر (3 إلى 5 أيام) بعد العملية، وخلال هذه الفترة يمكن للمرضى غالبًا استئناف الأنشطة والأكل. بعد ذلك، يحدث ظهور مفاجئ لمظاهر التهاب الصفاق الثانوي النموذجي. التشخيص بناءً على المظاهر السريرية ليس صعبًا.
تتطلب الإصابات التي يتم تشخيصها بعد الجراحة في الأعضاء المجوفة إصلاحات محددة بناءً على خصائص العضو التالف. يمكن إصلاح إصابات المعدة أو الصائم في مرحلة واحدة، في حين قد تتطلب إصابات القولون إصلاحًا في مرحلة واحدة أو فغرًا اعتمادًا على الوقت من الإصابة إلى التشخيص، وشدة العدوى البطنية، والحالة العامة للمريض. يعد غسل تجويف البطن جيدًا، وتصريف البطن المناسب، واستخدام المضادات الحيوية معًا، وتصحيح الصدمة، وتصحيح اختلال توازن الكهارل، وتصحيح اختلال التوازن الحمضي القاعدي، كلها ضرورية. ومن الجدير بالذكر ذكر إصابات الاثني عشر أثناء الإجراءات بالمنظار.
تتميز إصابات الاثني عشر أثناء العمليات الجراحية بالمنظار بأعراض خفية ومعدل وفيات مرتفع. إذا استمر تسرب الصفراء بعد غسل المجال الجراحي، فلا ينبغي للمرء أن يستنتج بسهولة تمزق المرارة. المرضى بعد الجراحة الذين يعانون من آلام في البطن وقشعريرة وارتفاع في درجة الحرارة وإفرازات تشبه الصفراء بألوان مختلفة من أنابيب الصرف البطني، ربما مصحوبة بسائل معوي أو صديد، تظهر عليهم علامات نموذجية لإصابة الاثني عشر.
إن تآكل الجلد حول التصريف البطني، وقياس الأميليز في سائل التصريف، ومراقبة لون سائل التصريف البطني بعد تناول الميثيلين الأزرق عن طريق الفم، لها قيمة تشخيصية. يجب إصلاح إصابات الاثني عشر التي تم اكتشافها أثناء الجراحة أو في فترة ما بعد الجراحة المبكرة أثناء الإجراءات التنظيرية على الفور إما بالمنظار أو من خلال النهج المفتوح. عادةً ما تكون لهذه الإصابات جروح صغيرة ويمكن علاجها بإصلاح من مرحلة واحدة. قد لا تظهر ناسور الاثني عشر المتأخر بعد الإجراءات التنظيرية، مع وجود تصريف بطني، التهاب الصفاق المنتشر الواضح والأعراض الجهازية. مع تدابير العلاج الشاملة مثل مكافحة العدوى ودعم التغذية الوريدية مع الحفاظ على ظروف التصريف البطني غير المسدودة، يكون الشفاء ممكنًا.
وقاية
(1) التحضير قبل الجراحة
قبل الجراحة، يمكن تحديد ارتفاع الحافة السفلية من خلال جس وقرع منطقة الكبد والطحال. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من وضع منخفض للكبد والطحال، يجب خفض موضع الوخز الأول بشكل مناسب. قبل الجراحة، قم بإفراغ المثانة، ووضع أنبوب معدي لشفط محتويات المعدة والاثني عشر أثناء الجراحة، مما يقلل من فرصة إتلاف المعدة والاثني عشر والمثانة. كانت هناك تقارير عن حالات استئصال المرارة بالمنظار (LC) حيث تم وضع أنبوب معدي قبل الجراحة ولكن لم يتم شفط محتويات المعدة. بعد الوخز الأول، وجد أن طرف أنبوب المعدة دخل البطن من خلال ثقب المعدة. تجنب تناول الأطعمة المنتجة للغازات مثل الحليب والفاصوليا قبل الجراحة لتقليل الانتفاخ المعوي. قم بإعطاء حقنة شرجية في الصباح لإخراج البراز والغازات من القولون، مما يساعد في تعريض المجال الجراحي وتقليل فرصة إصابة القولون.
(2) الحكم على الالتصاقات داخل البطن قبل الجراحة وأثناءها
غالبًا ما يعاني المرضى الذين يعانون من آلام البطن المتكررة طويلة الأمد، والتهاب الصفاق الأولي أو الثانوي، والتهاب الصفاق السلي، وجراحة البطن العلوية، وخاصة أولئك الذين يعانون من تليف الكبد بسبب البلهارسيا أو تاريخ من إزالة حصوات المرارة عن طريق الجلد، من درجات متفاوتة من الالتصاقات الكثيفة في البطن. قبل الجراحة، يمكن للموجات فوق الصوتية تقييم ما إذا كانت هناك التصاقات بين جدار البطن الأمامي والأحشاء بشكل غير مباشر، وفي بعض الحالات، يمكن تحديد طبيعة الالتصاقات.
عند إنشاء استرواح الصفاق، يجب أن يكون المرضى الذين لديهم تاريخ من جراحة البطن العلوية على بعد 5.0 سم على الأقل من الشق الأصلي للثقب الأول. إذا كانت عضلات البطن مسترخية وكانت التقنية مناسبة، ولكن لا يزال النفخ صعبًا، فهذا يشير إلى التصاقات واسعة النطاق في البطن، والتي تصنف على أنها صعوبة نفخ حقيقية، ويجب إنهاء الجراحة بالمنظار. في بعض الأحيان، على الرغم من الالتصاقات داخل البطن، يمكن أن يستمر النفخ بسلاسة بعد تعديل موضع إبرة النفخ، مما يشير إلى أن الالتصاقات ليست شديدة. ومع ذلك، يجب على الجراح أن يمسك باتجاه وعمق إبرة النفخ.
(3) تجنب الثقب العنيف
يجب أن يكون شق الجلد لكل ثقب ثقب أكبر قليلاً من القطر الخارجي لمخروط الثقب. أثناء الثقب، ارفع جانبي جدار البطن، وقم بتدوير معصم اليد اليمنى، وقم بدفع المخروط برفق دون استخدام القوة. عندما يدخل غمد الثقب البطن، غالبًا ما يكون هناك شعور بالاختراق مرتين. بعد الحصول على إحساس الاختراق الثاني، اسحب قلب مخروط الثقب أولاً ثم ادفع غمد الثقب إلى البطن من 3 سم إلى 5 سم. في بعض الأحيان، حتى عندما يصل الغمد إلى عمق كبير، لا يوجد إحساس واضح باختراقين. في مثل هذه الحالات، يمكن توصيل أنبوب نفخ لمحاولة النفخ لتحديد ما إذا كان الثقب صحيحًا. لا تثقب بشكل أعمى عميقًا في البطن لمجرد العثور على إحساسين بالاختراق. لا يضمن مصطلح "غمد مخروطي آمن" السلامة بالضرورة. إذا شعرت بإحساس "معلق" أثناء الثقب، فيجب إيلاء اهتمام خاص للإصابات الثانوية المحتملة.
(4) إتقان المهارات الأساسية في جراحة المناظير
إن إجراء عملية جراحية تحت الرؤية المباشرة في مجال جراحي واضح، وتنسيق حركة العين واليد والقدم، والتحكم الماهر في الأدوات الجراحية، كلها شروط أساسية لمنع تلف الأعضاء. أثناء عملية استئصال المرارة، يجب الانتباه بشكل خاص إلى ما إذا كان هناك تلف في الجدار العلوي للاثني عشر والقولون المستعرض.
(5) فهم المؤشرات والتوقيت لإجراء جراحة التحويل
عندما يتم اكتشاف التصاقات شديدة، أو تكون العلاقات التشريحية غير واضحة، أو يحدث نزيف داخل البطن لا يمكن السيطرة عليه أثناء العملية، فيجب إجراء جراحة التحويل على الفور.
(6) فهم أداء الآلة وإتقان الاستخدام الصحيح
يمكن أن يتسبب "تأثير البحث عن الجلد" للتيار الكهربائي عالي التردد في تلف الأنسجة في المناطق النائية. لذلك، عند قطع الالتصاقات والأنسجة الأخرى، حافظ على بعض التوتر بين الأنسجة المقطوعة والأنسجة المحمية وقطع بالقرب من الأنسجة المقطوعة أثناء الكي الكهربائي. سكاكين الليزر باهظة الثمن ومعقدة من الناحية التشغيلية وعرضة للإصابات الثانوية، لذلك فهي غير مناسبة للاستخدام. في الوحدات ذات الظروف اللازمة، يمكن استخدام السكاكين الكهربائية ثنائية القطب أو سكاكين الأرجون أو سكاكين الموجات فوق الصوتية.
(7) فحص تجويف البطن جيدا قبل الانتهاء
في نهاية الجراحة بالمنظار، يجب إيلاء اهتمام خاص للتحقق مما إذا كان هناك تسرب مريب للصفراء أو السوائل المعوية أو البراز في المنطقة الجراحية المقابلة. بالنسبة للبقع الصغيرة ذات اللون الرمادي والأبيض من أنسجة جدار الجهاز الهضمي غير المثقوبة، يجب إجراء خياطة طبقة عضلة الرحم لمنع ثقب الأعضاء المجوفة. بالنسبة للإصابات المشتبه بها في الأعضاء المجوفة، يمكن حقن الميثيلين الأزرق من خلال أنبوب أنفي معدي للمراقبة، ويجب وضع أنبوب تصريف البطن قبل نهاية العملية للمراقبة بعد الجراحة.
(8) اعتبارات في نهاية الجراحة
في نهاية العملية، قم بسحب الأدوات من منافذ التشغيل تحت الرؤية المباشرة، ثم قم بإزالة المنظار أخيرًا. افتح فتحة التهوية في غلاف المنظار لإخراج الغاز المتراكم في تجويف البطن، ولكن تجنب الضغط بقوة على جدار البطن، لأن هذا سيزيد من فرصة تكوين فتق شقي. بعد إزالة غلاف المنظار النهائي، ارفع جانبي جدار البطن وقم بحركة اهتزاز لتسهيل النزول المحتمل للأعضاء الحشوية (مثل الأمعاء) التي ربما دخلت الشق، مما يقلل من فرصة تكوين فتق شقي.